Подход общественного здравоохранения к регулированию секс-работы. Программное заявление Канады

5 февраля 2024 года Канадская Ассоциация Общественного Здравоохранения (CPHA - Canadian Public Health Association) опубликовала официальное заявление о своей позиции по поводу наиболее эффективных законов, регулирующих секс-работу. Мы предлагаем вам ознакомиться с сокращенной версией этого заявления. Полную версию документа вы можете найти по этой ссылке

Интерес Канадской Ассоциации Общественного Здравоохранения (CPHA) к законам, регулирующим секс-работу, начался в 1993 году, в условиях разрастающейся эпидемии ВИЧ, когда члены CPHA обсудили резолюцию, призывающую "правительство Канады отменить законодательство, которое квалифицирует домогательство как правонарушение согласно уголовному кодексу».

В 2014 году CPHA выпустила заявление с изложением позиции, в котором рассматривались имеющиеся данные об аспектах общественного здравоохранения, связанных с секс-работой в Канаде, и давались рекомендации по созданию эффективной и значимой государственной политики в этом вопросе.

С тех пор произошли значительные изменения в научно обоснованном понимании того, как условия в канадском законодательстве, учреждениях здравоохранения и других организациях способствуют несправедливым последствиям для здоровья секс-работников в Канаде. Мы констатируем, что по сравнению с населением в целом, у секс-работников больше неудовлетворенных потребностей в области здравоохранения и больше препятствий для доступа к компонентам здоровья и благополучия. Четыре основных фактора способствуют такому заметному неравенству в сфере здравоохранения:

  •  Федеральный правовой режим, криминализирующий секс-работу;
  • Стигма, связанная с секс-работой;
  • Совокупные последствия многочисленных форм структурной маргинализации и
  • Отсутствие научных знаний о различных реалиях и потребностях секс-работников, а также об эффективных мерах по их удовлетворению.

Целью данного Заявления является изучение текущего понимания того, как эти области социальной политики и отношений способствуют появлению несправедливых результатов в отношении здоровья секс-работников в Канаде, а также публикация рекомендаций политических мер по устранению этого неравенства.

РЕКОМЕНДАЦИИ

CPHA призывает федеральное правительство:

  •  Полностью декриминализировать секс-работу, отменив Закон о защите сообществ и эксплуатируемых лиц (PCEPA) и отменив положение Закона об иммиграции и защите беженцев (IRPR - Immigration and Refugee Protection Regulations), запрещающее мигрантам в Канаде заниматься секс-работой.
  • Обеспечить проведение консультаций с секс-работниками по существу при разработке законов, политик и программ, которые непосредственно влияют на их здоровье, безопасность и благополучие, с гарантией защиты их личности во время консультаций.

CPHA призывает провинциальные, территориальные и региональные/местные органы власти:

1. Обеспечить, чтобы органы здравоохранения и социального обеспечения улучшали качество услуг, предоставляемых секс-работникам, путем:

  • Обучения сотрудников, работающих с общественностью, непредвзятому оказанию помощи с учетом травм и насилия;
  • Привлечения людей, имеющих жизненный опыт работы в сфере секс-работы, к разработке и проведению обучения, направленного на устранение стигмы в сфере секс-работы и повышение понимания разнообразия ситуаций и потребностей секс-работников;
  • Внедрения оперативной политики, которая обеспечивает предоставление непредвзятых и культурно-ориентированных услуг и поддержки по мере необходимости, облегчает доступ к услугам, сохраняет конфиденциальность личной информации, уважает право принятия решений клиентов, которые занимаются секс-работой, и признает, что у них есть физические, эмоциональные, социальные и психологические проблемы со здоровьем, как связанные, так и не связанные с их работой.

2. Финансировать общественные группы секс-работников для пропаганды, обучения и реализации программ, поддерживающих безопасность, здоровье и благополучие секс-работников.

CPHA призывает полицию и правоохранительные органы провести обучение и принять эффективные политические меры по искоренению домогательств, насилия, стигмы и дискриминации в отношении секс-работников со стороны их сотрудников, а также обеспечить надлежащую работу полиции по защите секс-работников от насилия и принуждения.

CPHA призывает профессиональные организации в области здравоохранения, психического здоровья и социальных услуг требовать, чтобы программы профессиональной подготовки включали обучение по вопросам разнообразия среди секс-работников, по взаимодействию с уязвимыми группами населения, чувствительными к травмам и насилию, а также по вопросам культурного смирения.

CPHA призывает органы, финансирующие исследования, оценить существующие пробелы и дисбалансы в исследованиях секс-работы в Канаде, а также изменить практику финансирования, чтобы разработать программу исследований, которая изучает разнообразие групп секс-работников и их потребности в области здравоохранения, а также разрабатывает обоснованные политические рекомендации и меры вмешательства, которые продвигают высококачественные и доступные медицинские и социальные услуги для секс-работников.

ПОДХОД ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К СЕКС-РАБОТЕ

В рабочем документе CPHA 2017 года "Общественное здоровье: Концептуальные основы" (Public Health: A conceptual framework) говорится, что подход к общественному здравоохранению опирается на концепцию социальной справедливости, понимаемую как "набор институций, позволяющих людям вести полноценную жизнь и вносить активный вклад в жизнь общества", и основанную на правах Канадской хартии прав и свобод на "жизнь, свободу и безопасность личности". Миссия и ценности CPHA включают в себя особое внимание к здоровью людей и сообществ, находящихся в структурно неблагополучном положении, а также обязательство "выступать за устранение системных и структурных барьеров в обществе, чтобы создать условия для равенства и обеспечить каждому человеку жизнь с достоинством и равными возможностями".

Такие исходные позиции, основанные на ценностях, важно учитывать, когда речь идет о равенстве в сфере здравоохранения для секс-работников. Их работа сильно стигматизирована в канадском обществе, и против нее выступают многие религиозные, социальные и политические группы, которые отстаивают политические подходы, не направленные на обеспечение безопасности, здоровья и благополучия людей, занимающихся секс-работой как экономической деятельностью. Поскольку жизнь этой разнообразной группы населения формируется под влиянием многочисленных форм маргинализации и уязвимости, подход к секс-работе со стороны общественного здравоохранения должен учитывать и эти дополнительные барьеры.

Перспективы декриминализации для обеспечения равенства в сфере здравоохранения

Проведенный в 2018 году систематический обзор и мета-анализ международных исследований о состоянии здоровья секс-работников подтвердил, что опыт секс-работников в Канаде, находящихся в условиях криминализации, отражает последовательное воздействие криминализации во всем мире: "Действующие или угрожающие полицейские меры - нацеленные на секс-работников, клиентов или третьих лиц, организующих секс-работу, - вынуждают секс-работников работать в изолированных и опасных местах и нарушают стратегии снижения риска, такие как обследование и переговоры с клиентами, ношение презервативов и работа с другими людьми" (Platt et al., 2018). Глобальные исследования показывают, что в условиях криминализации секс-работники испытывают повсеместный вред для своей безопасности, здоровья и благополучия, причем подгруппы секс-работников, находящиеся в структурно неблагоприятном положении и работающие в более рискованных условиях, испытывают более серьезный вред.

Поскольку криминализация препятствует возможности секс-работников использовать стратегии безопасного секса, включая использование презервативов и регулярное тестирование на инфекции, передающиеся половым путем и через кровь (ИППП), она поддерживает условия, в которых может происходить высокий уровень передачи ИППП. В 2014 году новаторское международное исследование показало, что в течение следующего десятилетия за счет декриминализации секс-работы можно добиться снижения числа ВИЧ-инфекций среди женщин, работающих в секс-бизнесе, на 33-46 % (Shannon et al., 2015). По этим причинам Всемирная Организация Здравоохранения (World Health Organization) и ЮНЭЙДС (UNAIDS) одобрили полную декриминализацию секс-работы как часть мер по борьбе с ВИЧ и другими ИППП (World Health Organization, 2022; UNAIDS, n.d.).

Преимущества декриминализации для здоровья и благополучия секс-работников очевидны из десятилетий доказательств, имеющихся в юрисдикциях, которые уже декриминализировали секс-работу. Наиболее ярким прецедентом является Новая Зеландия, которая в 2003 году изменила свое уголовное законодательство, создав правовую базу, защищающую права человека большинства секс-работников, предотвращающую эксплуатацию и способствующую благополучию и профессиональному здоровью секс-работников (Van der Meulen, 2011; Lazarus, 2022). Преимущества, которые принесли эти реформы, отражены в постоянной поддержке Новой Зеландией декриминализации секс-работы на протяжении последних двух десятилетий. Положительные результаты включают улучшение сексуального здоровья секс-работников, улучшение доступа к медицинским услугам и снижение профессиональной эксплуатации (Macioti et al., 2022). Декриминализация повысила контроль секс-работников Новой Зеландии над условиями труда, увеличила использование презервативов и снизила распространенность ИППП (Инфекции, передающиеся половым путем через кровь) (Canadian Alliance for Sex Work Law Reform, 2017). Однако исключением из этих результатов является группа секс-работников-мигрантов в Новой Зеландии, чья деятельность остается криминализированной и которая продолжает страдать от негативных последствий для здоровья.

Полная декриминализация секс-работы означает отмену уголовных запретов для всех секс-работников, включая мигрантов. Две юрисдикции в мире, которые полностью декриминализовали секс-работу без ограничений по месту проживания или против мигрантов, имеющих рабочие визы, - это Северная территория Австралии (в 2019 году) и Бельгия (в 2022 году); данные исследований о влиянии этих изменений на здоровье пока отсутствуют (Macioti et al., 2023).

Чтобы защитить здоровье и безопасность труда секс-работников после декриминализации, необходим общегосударственный подход к разработке регулирования секс-индустрии. Меры по предотвращению и устранению трудовой эксплуатации, а также другие меры по охране здоровья и безопасности должны разрабатываться в консультации с секс-работниками, чтобы политика борьбы с эксплуатацией не ограничивала их возможности работать и жить, имея доступ к тем же услугам и поддержке, что и другие канадцы.

Последствия стигматизации секс-работников

Поскольку причины неравенства в сфере здравоохранения среди секс-работников в Канаде выходят за рамки правового режима, регулирующего секс-работу, необходимы дополнительные политические меры, чтобы устранить барьеры, с которыми сталкиваются секс-работники при получении доступа к условиям, поддерживающим здоровье и благополучие. Одним из основных источников этих барьеров является стигма в отношении секс-работников, которая влияет на работу полиции, а также на предоставление медицинских и социальных услуг.

Стигма, связанная с секс-работой, отражает межкультурное наследие, в соответствии с которым люди, продающие сексуальные услуги, считаются морально и социально неполноценными, воплощением общественных недостатков и переносчиками ИППП. Последствия этой стигмы сильно влияют на жизнь секс-работников, включая их самовосприятие и психическое благополучие, способность получать эмоциональную и социальную поддержку от семьи, друзей и общества, а также отношение к ним со стороны полиции, поставщиков медицинских и социальных услуг (Benoit et al., 2018). Эти последствия могут усугубляться воздействием пересекающейся стигмы на секс-работников, принадлежащих к другим структурно неблагополучным группам (например, иммигрантов или мигрантов, азиатов, коренных жителей и ЛГБТК+ секс-работников) (Sou et al., 2017; Socías et al., 2016; Lyons et al., 2019).

Повсеместная стигма (усугубляемая невежеством в отношении секс-работы и разнообразных реалий жизни секс-работников) ограничивает доступ секс-работников к надлежащему медицинскому обслуживанию по многим направлениям. Она приводит к тому, что медицинские работники высказывают необоснованные суждения и предположения о практике и жизни клиентов секс-работников и относятся к ним неуважительно и патерналистски. В области охраны психического здоровья стигматизация может привести к тому, что поставщики услуг могут рассматривать работу в секс-индустрии как полную идентичность клиента, препятствуя пониманию более сложных факторов, лежащих в основе психического здоровья клиента (Bungay & Casey, 2019). Незнание или безразличие к вреду, наносимому стигматизацией и криминализацией, приводит к тому, что медицинские работники не удовлетворяют потребности клиентов секс-работников в сохранении конфиденциальности или анонимности их личной информации.

Стигма также заставляет медицинских работников и системы здравоохранения уделять слишком узкое внимание ИППП. Это происходит, несмотря на то, что они не связаны по своей сути с секс-работой, что большинство секс-работников владеют практиками безопасного секса и что многие из них регулярно проходят тестирование на ИППП. Более высокие, чем в среднем, показатели ИППП среди секс-работников в Канаде коррелируют с принадлежностью к другим структурно неблагополучным и стигматизированным группам населения, включая людей, употребляющих инъекционные наркотики (Ontario HIV Treatment Network, 2012; Argento et al, 2019a; Rusakova et al., 2015; Shannon et al., 2007), секс-работников из числа коренных народов (Argento et al., 2019a), секс-работников-мигрантов (McBride et al., 2022a; McBride et al., 2020b) и секс-работников-мужчин (Baral et al., 2015). Эффективные услуги по охране сексуального здоровья для этих групп населения требуют специально разработанных программ и квалифицированных специалистов, понимающих сложный контекст и потребности этих групп.

Вместе с тем, чрезмерное внимание систем здравоохранения и поставщиков услуг исключительно к сексуальному здоровью секс-работников может привести к тому, что потребности в физическом и психическом здоровье могут остаться без внимания и удовлетворения (Bungay & Casey, 2019). Представления системы здравоохранения, касающиеся работы на улицах, употребления психоактивных веществ и бедности играют важную роль в формировании доступа секс-работников к медицинскому обслуживанию (Bungay, 2013). Документально подтвержденный опыт показывает, что:

  • Предположение врачей о том, что пациенты секс-работники якобы не контролируют себя или не обладают самодисциплиной, часто приводит к тому, что врач выбирает лечение для пациента с минимальными консультациями;
  • Врачи часто делают чрезмерный акцент на употреблении клиентами психоактивных веществ, даже среди пациентов, которые не употребляют наркотики;
  • Врачи отказывают в назначении лечения, основываясь на предположении, что секс-работники употребляют психоактивные вещества и неспособны соблюдать график приема;
  • Врачи отказывают в лечении из-за предположений о том, что они ищут наркотики (Shannon et al., 2007).

Все эти последствия стигмы могут заставить работников не раскрывать свою профессию в условиях, когда раскрытие информации необходимо для качественного обслуживания, а в некоторых случаях - избегать встреч с медицинскими работниками для получения как плановой, так и неотложной помощи (Lazarus et al., 2012; Ross et al., 2021). Эти обстоятельства усугубляют существующие проблемы со здоровьем у многих секс-работников и задерживают выявление новых проблем. В конечном счете влияние стигмы приводит к тому, что секс-работники значительно реже, чем другие канадцы, сообщают о хорошем или отличном здоровье (Benoit et al., 2016).

Секс-работники сообщают, что психическое и эмоциональное здоровье являются наиболее сложными для поддержания здоровья аспектами, поскольку они испытывают более высокий, чем в среднем, уровень депрессии, тревоги и посттравматического стрессового расстройства (Benoit & Shumka, 2015; Benoit et al., 2022), а те, кто подвергается многосторонней маргинализации, сталкиваются с более высокими уровнями проблем психического здоровья (Harris et al., 2023; Argento et al., 2019b; Lyons et al., 2019; Sou et al., 2017). Связанный с работой стресс среди секс-работников в Канаде в значительной степени связан с пожилым возрастом и коренной принадлежностью, а также с плохими условиями труда и нездоровым поведением, связанным с криминализацией (Sou et al., 2018; Duff et al., 2017).

Системы здравоохранения и медицинские работники могут эффективно реагировать на эти особые потребности только в том случае, если они знают о разнообразии секс-работ и секс-работников и обучены методам оказания помощи без стигматизации и с учетом культурных особенностей. Вовлечение организаций секс-работников в разработку и предоставление образования для поставщиков медицинских услуг, а также в разработку и реализацию программ здравоохранения для их соратников имеет важное значение для достижения эффективных результатов (Bungay & Casey, 2019). Исследования, проведенные в основном в декриминализованных юрисдикциях Новой Зеландии и Нового Южного Уэльса в Австралии, показали положительные результаты программ по укреплению здоровья на базе соратников, в которых работают сотрудники с культурным и языковым разнообразием, имеющие связи с сообществами трансгендеров, мигрантов и коренных жителей (Macioti et al., 2022).

Учитывая то, как часто секс-работники сталкиваются с преследованиями и неуважительным отношением со стороны полиции в Канаде, обучение по борьбе со стигмой в сфере секс-работы также необходимо как часть обучения полиции работе со структурно неблагополучными группами населения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для того чтобы Канада выполнила свое обязательство, закрепленное в Канадской хартии прав и свобод, гарантировать каждому жителю страны право на "жизнь, свободу и личную неприкосновенность", учреждения и отдельные лица должны пересмотреть давно устоявшееся и крайне вредное отношение к секс-работе. В качестве первого шага необходимо отменить Закон о защите сообществ и эксплуатируемых лиц (PCEPA). Однако законодательные решения - это только первый шаг. Системная стигматизация секс-работы и секс-работников должна быть устранена путем повышения уровня образования и подготовки работников здравоохранения и социальных служб, а также сотрудников правоохранительных органов во всех юрисдикциях. Секс-работники должны быть в центре планирования программ и услуг, поддерживающих их здоровье и благополучие, а органы, финансирующие исследования, должны устранить пробелы и дисбаланс в исследованиях секс-работы.

Канадская ассоциация общественного здравоохранения (CPHA - Canadian Public Health Association’s)

Коментарів: 0