Підхід охорони здоров’я до регулювання секс-праці. Програмна заява Канади

5 лютого 2024 року Канадська Асоціація Громадської Охорони здоров’я (CPHA - Canadian Public Health Association) опублікувала офіційну заяву про свою позицію щодо найбільш ефективних законів, що регулюють секс-роботу. Ми пропонуємо вам ознайомитись із скороченою версією цієї заяви. Повну версію документа ви можете знайти за посиланням

Інтерес Канадської Асоціації Громадської Охорони Здоров’я (CPHA) до законів, що регулюють секс-роботу, почався в 1993 році, в умовах епідемії ВІЛ, коли члени CPHA обговорили резолюцію, що закликала "уряд Канади скасувати законодавство, яке кваліфікує домагання як правопорушення згідно з кримінальним кодексом».

У 2014 році CPHA випустила заяву з викладом позиції, в якій розглядалися наявні дані про аспекти громадської охорони здоров’я, пов’язані з секс-роботою в Канаді, та надавалися рекомендації щодо створення ефективної та значущої державної політики у цьому питанні.

З того часу відбулися значні зміни у науково обґрунтованому розумінні того, як умови у канадському законодавстві, установах охорони здоров’я та інших організаціях сприяють несправедливим наслідкам для здоров’я секс-працівників у Канаді. Ми констатуємо, що порівняно з населенням в цілому у секс-працівників більше незадоволених потреб у галузі охорони здоров’я та більше перешкод для доступу до компонентів здоров’я та добробуту. Чотири основні фактори сприяють такій помітній нерівності у сфері охорони здоров’я:

• Федеральний правовий режим, що криміналізує секс-роботу;
• Стигма, пов’язана із секс-роботою;
• Сукупні наслідки численних форм структурної маргіналізації та
• Відсутність наукових знань про різні реалії та потреби секс-працівників, а також про ефективні заходи щодо їх задоволення.

Метою цієї Заяви є вивчення поточного розуміння того, як ці галузі соціальної політики та відносин сприяють появі несправедливих результатів щодо здоров’я секс-працівників у Канаді, а також публікація рекомендацій політичних заходів щодо усунення цієї нерівності.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

CPHA закликає федеральний уряд:

• Повністю декриміналізувати секс-роботу, скасувавши Закон про захист спільнот та експлуатованих осіб (PCEPA) та скасувавши положення Закону про імміграцію та захист біженців (IRPR – Immigration and Refugee Protection Regulations), що забороняє мігрантам у Канаді займатися секс-роботою.
• Забезпечити проведення консультацій із секс-працівниками по суті при розробці законів, політик та програм, які безпосередньо впливають на їхнє здоров’я, безпеку та благополуччя, з гарантією захисту їхньої особистості під час консультацій. 

CPHA закликає провінційні, територіальні та регіональні/місцеві органи влади:

1. Забезпечити, щоб органи охорони здоров’я та соціального забезпечення покращували якість послуг, що надаються секс-працівникам, шляхом:

• Навчання працівників, які працюють із громадськістю, неупередженого надання допомоги з урахуванням травм та насильства;
• Залучення людей, які мають життєвий досвід роботи у сфері секс-роботи, до розробки та проведення навчання, спрямованого на усунення стигми у сфері секс-роботи та підвищення розуміння різноманітності ситуацій та потреб секс-працівників;
• Впровадження оперативної політики, яка забезпечує надання неупереджених та культурно-орієнтованих послуг та підтримки в міру потреби, полегшує доступ до послуг, зберігає конфіденційність особистої інформації, поважає право прийняття рішень клієнтів, які займаються секс-роботою, та визнає, що у них є фізичні, емоційні, соціальні та психологічні проблеми зі здоров’ям, як пов’язані, так і не пов’язані з їхньою роботою.

2. Фінансувати громадські групи секс-працівників для пропаганди, навчання та реалізації програм, що підтримують безпеку, здоров’я та благополуччя секс-працівників.

CPHA закликає поліцію та правоохоронні органи провести навчання та вжити ефективних політичних заходів щодо викорінення домагань, насильства, стигми та дискримінації щодо секс-працівників з боку їхніх співробітників, а також забезпечити належну роботу поліції щодо захисту секс-працівників від насильства та примусу.

CPHA закликає професійні організації в галузі охорони здоров’я, психічного здоров’я та соціальних послуг вимагати, щоб програми професійної підготовки включали навчання з питань різноманітності серед секс-працівників, взаємодії з вразливими групами населення, чутливими до травм та насильства, а також з питань культурного примирення.

CPHA закликає органи, що фінансують дослідження, оцінити існуючі прогалини та дисбаланси в дослідженнях секс-роботи в Канаді, а також змінити практику фінансування, щоб розробити програму досліджень, яка вивчає різноманітність груп секс-працівників та їх потреби в галузі охорони здоров’я, а також розробляє обґрунтовані політичні рекомендації та заходи втручання, які просувають високоякісні та доступні медичні та соціальні послуги для секс-працівників.

ПІДХІД ГРОМАДСЬКОЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДО СЕКС-ПРАЦІ

У робочому документі CPHA 2017 року "Громадське здоров’я: Концептуальні основи" (Public Health: A conceptual framework) говориться, що підхід до громадської охорони здоров’я спирається на концепцію соціальної справедливості, яку розуміють як "набір інституцій, що дозволяють людям вести повноцінне життя і вносити активний внесок життя суспільства", і засновану на правах Канадської хартії прав і свобод на "життя, свободу та безпеку особистості". Місія та цінності CPHA включають особливу увагу до здоров’я людей і спільнот, що перебувають у структурно неблагополучному становищі, а також зобов’язання "виступати за усунення системних і структурних бар’єрів у суспільстві, щоб створити умови для рівності та забезпечити кожній людині життя з гідністю та рівними можливостями ".

Такі вихідні позиції, що ґрунтуються на цінностях, важливо враховувати, коли йдеться про рівність у сфері охорони здоров’я для секс-працівників. Їхня робота сильно стигматизована в канадському суспільстві, і проти неї виступають багато релігійних, соціальних та політичних груп, які відстоюють політичні підходи, не спрямовані на забезпечення безпеки, здоров’я та благополуччя людей, які займаються секс-роботою як економічною діяльністю. Оскільки життя цієї різноманітної групи населення формується під впливом численних форм маргіналізації та вразливості, підхід до секс-роботи з боку охорони здоров’я повинен враховувати і ці додаткові бар’єри.

Перспективи декриміналізації для забезпечення рівності у сфері охорони здоров’я

Проведений у 2018 році систематичний огляд та мета-аналіз міжнародних досліджень про стан здоров’я секс-працівників підтвердив, що досвід секс-працівників у Канаді, які перебувають в умовах криміналізації, відображає послідовний вплив криміналізації у всьому світі: секс-працівників, клієнтів або третіх осіб, які організовують секс-роботу, - змушують секс-працівників працювати в ізольованих та небезпечних місцях та порушують стратегії зниження ризиків, такі як обстеження та переговори з клієнтами, носіння презервативів та робота з іншими людьми" (Platt et al., 2018). Глобальні дослідження показують, що в умовах криміналізації секс-працівники зазнають повсюдної шкоди для своєї безпеки, здоров’я та благополуччя, причому підгрупи секс-працівників, які перебувають у структурно несприятливому становищі та працюють у більш ризикованих умовах, зазнають серйознішої шкоди.

Оскільки криміналізація перешкоджає можливості секс-працівників використовувати стратегії безпечного сексу, включаючи використання презервативів та регулярне тестування на інфекції, що передаються статевим шляхом та через кров (ІПСШ), вона підтримує умови, в яких може відбуватися високий рівень передачі ІПСШ. У 2014 році новаторське міжнародне дослідження показало, що протягом наступного десятиліття за рахунок декриміналізації секс-роботи можна досягти зниження кількості ВІЛ-інфекцій серед жінок, які працюють у секс-бізнесі, на 33-46% (Shannon et al., 2015). З цих причин Світова Організація Охорони Здоров’я (World Health Organization) та ЮНЕЙДС (UNAIDS) схвалили повну декриміналізацію секс-роботи як частину заходів щодо боротьби з ВІЛ та іншими ІПСШ (World Health Organization, 2022; UNAIDS, n.d.).

Переваги декриміналізації для здоров’я та благополуччя секс-працівників очевидні з десятиліть доказів, що є в юрисдикціях, які декриміналізували секс-роботу. Найбільш яскравим прецедентом є Нова Зеландія, яка в 2003 році змінила своє кримінальне законодавство, створивши правову базу, що захищає права людини більшості секс-працівників, запобігає експлуатації та сприяє благополуччю та професійному здоров’ю секс-працівників (Van der Meulen, 2011; Lazarus, 20).  Переваги, які принесли ці реформи, відображені у постійній підтримці Новою Зеландією декриміналізації секс-роботи впродовж останніх двох десятиліть. Позитивні результати включають покращення сексуального здоров’я секс-працівників, покращення доступу до медичних послуг та зниження професійної експлуатації (Macioti et al., 2022). Декриміналізація підвищила контроль секс-працівників Нової Зеландії над умовами праці, збільшила використання презервативів та знизила поширеність ІПСШ (Інфекції, що передаються статевим шляхом через кров) (Canadian Alliance for Sex Work Law Reform, 2017). Однак винятком із цих результатів є група секс-працівників-мігрантів у Новій Зеландії, діяльність якої залишається криміналізованою і яка продовжує страждати від негативних наслідків для здоров’я.

Повна декриміналізація секс-праці означає скасування кримінальних заборон для всіх секс-працівників, включаючи мігрантів. Дві юрисдикції у світі, які повністю декриміналізували секс-роботу без обмежень за місцем проживання або проти мігрантів, які мають робочі візи, – це Північна територія Австралії (2019 року) та Бельгія (2022 року); дані досліджень про вплив цих змін на здоров’я поки що відсутні (Macioti et al., 2023).

Щоб захистити здоров’я та безпеку праці секс-працівників після декриміналізації, необхідний загальнодержавний підхід до розробки регулювання секс-індустрії. Заходи щодо запобігання та усунення трудової експлуатації, а також інші заходи з охорони здоров’я та безпеки повинні розроблятися у консультації з секс-працівниками, щоб політика боротьби з експлуатацією не обмежувала їх можливості працювати та жити, маючи доступ до тих самих послуг та підтримки, що й інші канадці.

Наслідки стигматизації секс-працівників

Оскільки причини нерівності у сфері охорони здоров’я серед секс-працівників у Канаді виходять за межі правового режиму, що регулює секс-роботу, необхідні додаткові політичні заходи, щоб усунути бар’єри, з якими стикаються секс-працівники при отриманні доступу до умов, що підтримують здоров’я та благополуччя. Одним із основних джерел цих бар’єрів є стигма щодо секс-працівників, яка впливає на роботу поліції, а також на надання медичних та соціальних послуг.

Стигма, пов’язана із секс-роботою, відображає міжкультурну спадщину, відповідно до якої люди, які продають сексуальні послуги, вважаються морально та соціально неповноцінними, втіленням суспільних недоліків та переносниками ІПСШ. Наслідки цієї стигми сильно впливають на життя секс-працівників, включаючи їх самосприйняття та психічний добробут, здатність отримувати емоційну та соціальну підтримку від сім’ї, друзів та суспільства, а також ставлення до них з боку поліції, постачальників медичних та соціальних послуг (Benoit et al.). , 2018). Ці наслідки можуть посилюватися впливом стигми, що перетинається, на секс-працівників, що належать до інших структурно неблагополучних груп (наприклад, іммігрантів або мігрантів, азіатів, корінних жителів і ЛГБТК+ секс-працівників) (Sou et al., 2017; Socías et al. ;Lyons et al., 2019).

Повсюдна стигма (що посилюється невіглаством щодо секс-роботи та різноманітних реалій життя секс-працівників) обмежує доступ секс-працівників до належного медичного обслуговування за багатьма напрямами. Вона призводить до того, що медичні працівники висловлюють необґрунтовані міркування та припущення про практику та життя клієнтів секс-працівників і ставляться до них неповажно та патерналістськи. В галузі охорони психічного здоров’я стигматизація може призвести до того, що постачальники послуг можуть розглядати роботу в секс-індустрії як повну ідентичність клієнта, перешкоджаючи розумінню складніших факторів, що лежать в основі психічного здоров’я клієнта (Bungay & Casey, 2019). Незнання чи байдужість до шкоди, завданої стигматизацією та криміналізацією, призводить до того, що медичні працівники не задовольняють потреби клієнтів секс-працівників у збереженні конфіденційності чи анонімності їхньої особистої інформації.

Стигма також змушує медичних працівників та системи охорони здоров’я приділяти надто вузьку увагу ІПСШ. Це відбувається, незважаючи на те, що вони не пов’язані за своєю суттю із секс-роботою, що більшість секс-працівників володіють практиками безпечного сексу і що багато хто з них регулярно проходить тестування на ІПСШ. Більш високі, ніж у середньому, показники ІПСШ серед секс-працівників у Канаді корелюють з належністю до інших структурно неблагополучних та стигматизованих груп населення, включаючи людей, які вживають ін’єкційні наркотики (Ontario HIV Treatment Network, 2012; Argento et al, 201; ., 2015; Shannon et al., 2007), секс-працівників з числа корінних народів (Argento et al., 2019a), секс-працівників-мігрантів (McBride et al., 2022a; McBride et al., 2020b) та секс -працівників-чоловіків (Baral et al., 2015). Ефективні послуги з охорони сексуального здоров’я для цих груп населення вимагають спеціально розроблених програм та кваліфікованих фахівців, які розуміють складний контекст та потреби цих груп.

Разом з тим, надмірна увага систем охорони здоров’я та постачальників послуг виключно до сексуального здоров’я секс-працівників може призвести до того, що потреби у фізичному та психічному здоров’ї можуть залишитися поза увагою та задоволенням (Bungay & Casey, 2019). Подання системи охорони здоров’я щодо роботи на вулицях, вживання психоактивних речовин та бідності відіграють важливу роль у формуванні доступу секс-працівників до медичного обслуговування (Bungay, 2013). Документально підтверджений досвід показує, що:

Припущення лікарів про те, що пацієнти секс-працівники нібито не контролюють себе або не мають самодисципліну, часто призводить до того, що лікар обирає лікування для пацієнта з мінімальними консультаціями;

• Лікарі часто надають надмірний акцент на вживанні клієнтами психоактивних речовин, навіть серед пацієнтів, які не вживають наркотики;
• Лікарі відмовляють у призначенні лікування, ґрунтуючись на припущенні, що секс-працівники вживають психоактивні речовини і не здатні дотримуватися графіку прийому;
• Лікарі відмовляють у лікуванні через припущення про те, що вони шукають наркотики (Shannon et al., 2007).

Всі ці наслідки стигми можуть змусити працівників не розкривати свою професію в умовах, коли розкриття інформації необхідне для якісного обслуговування, а в деяких випадках – уникати зустрічей з медичними працівниками для отримання планової та невідкладної допомоги (Lazarus et al., 2012; Ross et al., 2021). Ці обставини посилюють проблеми зі здоров’ям у багатьох секс-працівників і затримують виявлення нових проблем. Зрештою, вплив стигми призводить до того, що секс-працівники значно рідше, ніж інші канадці, повідомляють про хороше або відмінне здоров’я (Benoit et al., 2016).

Секс-працівники повідомляють, що психічне та емоційне здоров’я є найбільш складними для підтримки здоров’я аспектами, оскільки вони відчувають вищий, ніж у середньому, рівень депресії, тривоги та посттравматичного стресового розладу (Benoit & Shumka, 2015; Benoit et al., 202) , а ті, хто піддається багатосторонній маргіналізації, стикаються з вищими рівнями проблем психічного здоров’я (Harris et al., 2023; Argento et al., 2019b; Lyons et al., 2019; Sou et al., 2017). Пов’язаний з роботою стрес серед секс-працівників у Канаді значною мірою пов’язаний з літнім віком та корінною приналежністю, а також з поганими умовами праці та нездоровою поведінкою, пов’язаною з криміналізацією (Sou et al., 2018; Duff et al., 2017).

Системи охорони здоров’я та медичні працівники можуть ефективно реагувати на ці особливі потреби лише в тому випадку, якщо вони знають про різноманітність секс-робіт та секс-працівників та навчені методам надання допомоги без стигматизації та з урахуванням культурних особливостей. Залучення організацій секс-працівників у розробку та надання освіти для постачальників медичних послуг, а також у розробку та реалізацію програм охорони здоров’я для їхніх соратників має важливе значення для досягнення ефективних результатів (Bungay & Casey, 2019). Дослідження, проведені в основному в декриміналізованих юрисдикціях Нової Зеландії та Нового Південного Уельсу в Австралії, показали позитивні результати програм зі зміцнення здоров’я на базі соратників, в яких працюють співробітники з культурною та мовною різноманітністю, що мають зв’язки з спільнотами трансгендерів, мігрантів та корінних жителів. (Macioti et al., 2022).

Враховуючи те, як часто секс-працівники стикаються з переслідуваннями та зневажливим ставленням з боку поліції в Канаді, навчання по боротьбі зі стигмою у сфері секс-роботи також необхідне як частину навчання поліції роботі зі структурно неблагополучними групами населення.

ВИСНОВОК

Для того, щоб Канада виконала своє зобов’язання, закріплене в Канадській хартії прав і свобод, гарантувати кожному жителю країни право на "життя, свободу та особисту недоторканність", установи та окремі особи повинні переглянути давно усталене і вкрай шкідливе ставлення до секс-роботи. Першим кроком слід скасувати Закон про захист спільнот та експлуатованих осіб (PCEPA). Проте законодавчі рішення – це лише перший крок. Системна стигматизація секс-роботи та секс-працівників має бути усунена шляхом підвищення рівня освіти та підготовки працівників охорони здоров’я та соціальних служб, а також працівників правоохоронних органів у всіх юрисдикціях. Секс-працівники повинні бути в центрі планування програм та послуг, які підтримують їх здоров’я та благополуччя, а органи, які фінансують дослідження, повинні усунути прогалини та дисбаланс у дослідженнях секс-роботи.

Канадська асоціація охорони здоров’я (CPHA - Canadian Public Health Association’s)